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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

Trustees:

In Re

Employee
Employer
11-0058 - 2013年11月20日

Michael H. Holland, Daniel L. Fassio, and Marty D. Hudson

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

Background Facts

申诉人于7月6日到当地急诊室求医, 2012, 主诉头部和颈部疼痛，持续两天，逐渐发作，间歇性进展. 急诊室记录显示，申诉人对疼痛的评分为7分(满分10分). 急诊室医生要求对头部和颈部进行CT扫描, 结果是否定的. 被告的第三方管理人以缺乏文件为由否认了这些指控, 答辩人坚持否认，理由是申诉人的医疗状况并非紧急情况.

Dispute

被投诉人是否需要为投诉人2012年7月6日的急诊室就诊提供福利?

Positions of the Parties

申诉人的立场:申诉人因严重的头部和颈部疼痛到急诊室寻求治疗. 这些费用是雇主福利计划所涵盖的福利.

答辩人的立场:诊断并不表明有紧急情况. 对指控的否认应该得到支持.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0058 Page 2

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

Discussion

Article III.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，虽然申诉人的早期症状是在他去急诊室之前48小时多一点出现的, 记录显示，症状随着时间的推移而恶化，在急诊室就诊的48小时内变得急性. 他还指出，急诊室医生下令对申诉人的头部和颈部进行CT检查，这一事实进一步说明了申诉人症状的严重性. Therefore, 与7月6日去急诊室有关的费用, 2012, 是雇主福利计划所涵盖的福利吗.

被投诉人认为将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不一致, provisions, 及雇主福利计划的要求.

Opinion of the Trustees

Pursuant to Article III.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为投诉人7月6日的急诊室就诊提供补贴, 2012.